Fac Simile Autorizzazione Ponteggio Suolo

Al Responsabile dello Sportello Unico per
l’edilizia del Comune di ______________
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RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER ISTALLAZIONE PONTEGGIO

____ sottoscritt ___ _______________________________________________________________
(cognome e nome e, in caso di Società, indicare il nome del Rappresentante Legale o Amministratore Unico e Ragione sociale)

nat __ a _______________________ il _________________ residente in _____________________
___________________________ c.a.p. ________________ via ____________________________
n° ________ Cod. Fisc. o P. I.V.A. ___________________________________________________;
e ______________________________________________________________________________
(cognome e nome dei comproprietari)

nat __ a _______________________ il _________________ residente in _____________________
___________________________ c.a.p. ________________ via ____________________________
n° ________ Cod. Fisc. o P. I.V.A. ___________________________________________________;
in qualità di _____________________________________________, dell’area/immobile ubicato in
_____________________________________ via _______________________________________
n° ________ piano _____________________ censito nel N.C.T./N.C.E.U. al/ai mappal___ nn° ___
_____________________________________ adibito ad uso _______________________________
unitamente al/alla sottoscritto/a ______________________________________________________
(cognome nome e, titolo)

nat__ a _______________________ il _________________ con studio in ____________________
___________________________ c.a.p. ________________ via ____________________________
n° ________ Cod. Fisc. o P. I.V.A. ___________________________________________________;
iscritto/a all’Ordine/Collegio de___ _________________ della provincia di __________________,
al n° _________, in qualità di Progettista e Direttore dei Lavori;
con la presente
CHIEDONO
ai sensi del D.P.R. n° 380 del 06/06/2001 come modificato dal D.Lgs. n° 301 del 27/12/2002, e del vigente Regolamento Edilizio comunale, il rilascio dell’autorizzazione all’installazione del ponteggio dovendo effetuare lavori di _________________
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da eseguirsi sul fabbricato sito in via ________________________________________, n° ______.
DICHIARANO
che la durata dell’occupazione del suolo pubblico sarà di giorni _______________, dal __________
al __________ e per una superficie di mq. __________ – (lunghezza ml. __________, larghezza ml. __________);
che l’accluso progetto è compilato in piena conformità alle norme, dei vigenti regolamenti in materia edilizia e d’igiene nonché di sicurezza pubblica, nei riguardi pure delle proprietà confinanti e ciò ad ogni effetto anche di fronte a terzi, con assoluto solievo di ogni eventuale responsabilità del Comune.

Di corrispondere la tassa di occupazione di spazi ed aree pubbliche di cui al T.U. per la Finanza Locale n° 1175 del 14/09/1931 in base alla tariffa per l’applicazione della tassa medesima.
____________________, lì _______________
____ RICHIEDENT_____

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IL PROGETTISTA E DIRETTORE LAVORI
(Timbro e firma)

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