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DOMANDA DI AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO

(per giudizi civili, amministrativi, affari di volontaria giurisdizione e tributari)

Il/La sottoscritto/a __________________________ (Cognome) ______________________ (Nome)

nato/a il ___ / ___ / _____, a ________________________ (Comune) _____ (Provincia) codice fiscale _____________________________ , ______________________ (cittadinanza) residente a _____________________________________ (comune) ________________ (provincia) ________ (CAP) via ___________________________ n. ______ Tel. _____________ (facoltativo)

in proprio (ovvero) in qualità di Legale Rappresentante di:

__________________________________ (Cognome) _____________________________ (Nome) nato/a il ___ / ___ / _____, a ________________________ (Comune) _____ (Provincia) codice fiscale _____________________________ , ______________________ (cittadinanza) residente a _____________________________ (comune) _______ (provincia) ________ (CAP) via ___________________________ n. ______ Tel. ____________ (facoltativo)

(oppure in caso di enti o associazioni che non perseguano fini di lucro e non esercitino attività economica)

__________________________________________________________________ (denominazione) codice fiscale ______________________ , con sede in ____________________________(comune) _______ (provincia) ____________ (CAP) via ________________________________ n. ______

D I C H I A R A

di aver preso atto che il limite massimo di reddito per accedere al patrocinio a spese dello Stato è attualmente pari ad € 11.746,68 e che nella determinazione del reddito occorre sommare tutti i redditi del nucleo familiare, tenendo in ogni caso conto, oltre che del reddito imponibile annuo ai fini dell’imposta personale sul reddito risultante dall’ultima dichiarazione, anche dei redditi che sono esenti dall’imposta delle persone fisiche (IRPEF) o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo di imposta ovvero ad imposta sostitutiva (art. 76 DPR N.115/2002) e sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445 del 28.12.2000, preso atto delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità di atti ed uso di atti falsi, altresì

DICHIARA ed AUTOCERTIFICA

• di vivere da solo/a e di disporre di un reddito annuo, risultante dall’ultima dichiarazione, pari a € __________________ e, quindi, inferiore a € 11.746,68 (allegare documentazione reddituale o autocertificazione in caso di redditi esenti, disoccupazione o in assenza di redditi);

• di convivere con i seguenti familiari e che il reddito annuo del relativo nucleo familiare, compreso l’istante, è inferiore a € 11.746,68 come da dichiarazione che segue (*) (allegare documentazione reddituale per ogni componente o autocertificazione dei singoli componenti maggiorenni):

• che si tratta di una causa avente ad oggetto diritti della personalità (art. 76, 4° comma D.P.R. N.115/2002) ovvero che gli interessi del richiedente sono in conflitto con quelli degli altri componenti il nucleo familiare con lui convivente e che si dovrà tenere, pertanto, conto solamente del reddito personale dell’istante (art. 76, 4° comma D.P.R. N.115/2002);

GENERALITÁ ANAGRAFICHE COMPONENTI CONVIVENTI DEL NUCLEO FAMILIARE COMPRESO IL/LA RICHIEDENTE		Data di nascita	Comune di nascita	Rapporto di parentela	Reddito personale
1	__________________________ (Cognome e Nome) ______________________________ (Codice fiscale)			RICHIEDENTE	€ ____________
2	__________________________ (Cognome e Nome) ______________________________ (Codice fiscale)				€ ____________
3	__________________________ (Cognome e Nome) ______________________________ (Codice fiscale)				€ ____________
4	__________________________ (Cognome e Nome) ______________________________ (Codice fiscale)				€ ____________
5	__________________________ (Cognome e Nome) ______________________________ (Codice fiscale)				€ ____________
6	__________________________ (Cognome e Nome) ______________________________ (Codice fiscale)				€ ____________
PER CUI IL TOTALE DEI REDDITI DEI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE È (la mancata indicazione del totale e/o dei singoli redditi è causa di inammissibilità della domanda)					€ ____________

D I C H I A R A

• di non avere prodotto reddito nel proprio Paese d’origine per l’ultimo biennio in corso (barrare la presente casella nell’ipotesi in cui il dichiarante sia cittadino non comunitario)

D I C H I A R A

ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445 del 28.12.2000 e sotto la propria responsabilità ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445 del 28.12.2000, nonché preso atto delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità di atti ed uso di atti falsi,

• di impegnarsi a comunicare, fino a che il procedimento non sia definito, entro 30 giorni dalla scadenza del termine di un anno a far tempo dalla data di presentazione della domanda o della comunicazione precedente, le eventuali variazioni di reddito rilevanti ai fini dell’ammissione al patrocinio a spese dello Stato;

• di non aver subito alla data odierna condanne, con sentenza divenuta irrevocabile, per uno dei seguenti reati:

– associazione di tipo mafioso anche straniere (art. 416-bis c.p.);

– associazione per delinquere finalizzata al contrabbando di tabacchi lavorati esteri (art. 291- quater del testo unico di cui al DPR 23 gennaio 1973 n. 43);

– associazione finalizzata al traffico di sostanze stupefacenti (art. 74, comma 1, del DPR 9 ottobre 1990 n. 309);

– traffico di sostanze stupefacenti (art. 73 del DPR 9 ottobre 1990 n. 309) limitatamente alle ipotesi aggravate di cui all’art. 80;

– reati commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo.

Tanto premesso, l’istante

C H I E D E

di essere ammesso/a al patrocinio a spese dello Stato:

• per promuovere una nuova causa:
• per essere assistito nella causa Nr. _____ / ____ (anno) R.G.

avanti al:

• Giudice di Pace di __________________
• Tribunale di ____________

nei confronti di: __________________________________________________________________

(Cognome e Nome o Ragione sociale)

codice fiscale ovvero Partita IVA ____________________________________________________

Residente / con sede in ___________________________________________ (Comune) _______ (Provincia), Via /Viale / Piazza ______________________________________________ nr. ___

OGGETTO DELLA CAUSA: ______________________________________________________

Indicare ai sensi degli artt. 74 e 122 D.P.R. 115/2002 le enunciazioni in fatto e in diritto utili a valutare la non manifesta infondatezza della pretesa che si intende far valere:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

con la specifica indicazione dei mezzi di prova di cui si intende chiedere l’ammissione :

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Allegati:

 fotocopia documento d’identità in corso di validità del richiedente (carta di identità o passaporto);

 copia del codice fiscale del richiedente;

 copia dei codici fiscali di tutti i componenti il nucleo familiare;

 copia certificato di stato di famiglia o autocertificazione;

 copia permesso di soggiorno per l’istante proveniente da Paesi non appartenenti all’U.E.;

 copia dichiarazione dei redditi, Unico o CUD ovvero, per coloro che sono disoccupati, privi di redditi o con redditi esenti, autocertificazione dei redditi. Per i cittadini di Stati non appartenenti all’U.E., per i redditi prodotti all’estero, dovrà essere depositata la certificazione rilasciata dall’Autorità Consolare competente che attesti la veridicità di quanto dichiarato nell’istanza e l’esistenza o la mancanza di beni intestati nel Paese d’origine (art. 79 2° comma DPR 115/2002) salvo nei casi di documentato rifiuto o impossibilità dell’Autorità Consolare al rilascio della documentazione, in cui sarà consentita l’autocertificazione.

 Certificazione dalla quale risulta la loro iscrizione negli elenchi degli avvocati per il patrocinio a spese dello Stato del loro Foro di appartenenza (solo per gli avvocati non iscritti al Foro di Tempio Pausania)

(l’omessa allegazione di tali documenti è causa di inammissibilità della domanda)

 eventuali altri allegati: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Il sottoscritto, in caso di ammissione, nomina proprio difensore l’Avv. _______________________ del Foro di ________________________ e dichiara di eleggere domicilio ai fini della presente procedura incidentale presso il suo studio in ____________________________________________.

Luogo, lì ___________

Firma del/la richiedente _____________________________________

Firma difensore_____________________________________

(Per autentica ed accettazione nomina ed elezione domicilio ai fini della presente istanza)