Fac Simile Dichiarazione Sostitutiva Certificato Di Iscrizione Alla Ccia

Dichiarazione sostitutiva di certificazione

(art. 46 DPR 28/12/2000 n. 445)

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) _________________________________________________ nato/a a _________________________________________________________________________ provincia _______ il _____________ residente__________________________________________ via/piazza__________________________________________________________________ n° ___ in qualità di ______________________________________________________________________ della società ________________________ partita IVA/Codice Fiscale _______________________ con sede in _____________________________________ provincia ______ cap _______________ via/piazza__________________________________________________________________ n° ___ telefono __________ fax ___________ indirizzo e-mail __________________________________

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

• che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di _________________________________ con il numero Repertorio Economico Amministrativo ____________________________________ denominazione ___________________________________________________________________ forma giuridica __________________ codice fiscale/partita IVA ___________________________ sede ____________________________________________________________________________

data di costituzione ________________________ capitale sociale ____________________ di cui versato ______________________________ sedi secondarie e unità locali ___________________

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• che l’oggetto sociale è ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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• che l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura della legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.

• che l’organo amministrativo della società è costituito da n. ______ componenti in carica di seguito indicati:

Nel caso di Società consortili indicare ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione superiore al 10% oppure detenga una partecipazione inferiore al 10% ed abbia stipulato un patto parasociale riferibile ad una partecipazione pari o superiore al 10%, nonché i soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione.

• che il collegio sindacale (sindaci effettivi e sindaci supplenti) della società è costituito da n. ______ componenti in carica di seguito indicati:

• che l’organo di vigilanza della società (ove previsto ai sensi dell’art.6 co. 1 lett. b del D.lgs.231/2001) è costituito da n. ______ componenti in carica di seguito indicati:

• che il Direttore/i Tecnico/i (ove previsto/i) è/sono:

• che i Soci e titolari di diritti su quote e azioni/proprietari sono i seguenti:

(compilare solo nel caso in cui il numero complessivo dei soci sia pari o inferiore a quattro evidenziando il socio di maggioranza)

• che in caso di variazioni degli organi societari, si impegna a trasmettere nel termine di trenta giorni dall’intervenuta modificazione dell’assetto societario o gestionale dell’impresa, al prefetto che ha rilasciato l’informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l’intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia. La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da 20.000 a 60.000 Euro) di cui all’art. 86, comma 4 del D. Lgs. 159/2011.

Il/La sottoscritto/a dichiara, inoltre, di essere informato/a, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data, ______________ Firma leggibile del Titolare/Legale rappresentante¹

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