Fac Simile Istanza di Mediazione

ISTANZA DI MEDIAZIONE

Nell’interesse di:
Sig. ……, nato a …… il ……, Codice Fiscale ……, residente in …… via ……, n. ……, rappresentato dall’avv. ……, del Foro di ……, P.E.C. ……, FAX n. ……, con studio in
… via ……, n. ……, giusta procura speciale in calce alla presente domanda,

ESPONE

– tra l’istante e il sig. …, nato a … il …, Codice Fiscale …, residente in … via … n. …, è insorta una controversia avente ad oggetto (indicare l’oggetto e le ragioni
della pretesa);
– l’oggetto della presente controversia rientra tra le materie contemplate dal D. Lgs. 4 marzo 2010 n. 28 art. 5, per le quali è obbligatorio esperire la mediazione, a
pena di improcedibilità della domanda giudiziaria;
Ciò premesso, l’istante,

CHIEDE

a codesto Organismo di Mediazione di avviare una procedura di mediazione tra l’istante e il sig. …, nato a … il …, Codice Fiscale …, residente in … via … n. …, al
fine di tentare una risoluzione bonaria della descritta controversia, che avverrà seguendo l’apposito regolamento predisposto dal medesimo Organismo di
Mediazione, nonché in base alle tariffe concordate fra le parti o, in mancanza di espressa pattuizione, in base al tariffario adottato, designando a tal fine il
mediatore e fissando la data per l’incontro tra le parti;

DICHIARA

– che il valore della controversia è di € …;
– di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione;
– ai sensi del D. Lgs. 4 marzo 2010 n. 28 art. 3, di aver preso visione del regolamento e del tariffario dell’Organismo scelto, di accettarne integralmente i contenuti
riconoscendo il relativo debito nei confronti dell’Organismo, e corrisponde per le spese del procedimento l’importo di € …, consapevole di dover versare, in caso
di inizio della procedura di mediazione, le spese di mediazione entro la data fissata per l’incontro;
– di autorizzare il trattamento dei propri dai personali da parte dell’Organismo di mediazione prescelto, limitatamente a quanto necessario all’organizzazione ed
all’espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto;
– di essere stato informato che il conferimento dei dati è obbligatorio, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui espressamente acconsentito, gli
derivano dal D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 art. 7;

Allega i seguenti documenti:
1) …
2) …
3)…

Luogo … data … Firma …
E’ autentica
Avv. …