Modello SCIA Manifestazione Temporanea

Comune di …….

SCIA per manifestazioni temporanee di pubblico spettacolo fino ad un massimo di 200 partecipanti e che si svolgono entro le ore 24 del giorno di inizio
(artt. 68 / 69 T.U.LL.P.S.)

OGGETTO: SCIA per manifestazioni temporanee di pubblico spettacolo fino ad un massimo di 200 partecipanti e che si svolgono entro le ore 24 del giorno di inizio.
Cognome ………………………….…………………………… Nome ……….………………………………………. data di nascita ……/……/………….. luogo di nascita …………………………………………….…………… (………) cittadinanza ………………………………………………………………………………………… sesso M F C.F.: ……………………………………………………… residente a …………………………………………………. (………) Via/Piazza …………………………………….……………………………………………………………… n. .……… Tel. n. ……………………………… Cell. n. .……………………………………………… Fax n. …………………………. E-mail ……………………………….…….……………….. PEC …….…………………………………………………
in qualità di titolare di O ditta individuale O legale rappresentante O presidente O …………………………..

denominazione ……………………………………………………..……………………………………………………. forma societaria (SRL, SAS, SPA ecc..) ……………………………………………………………………………….. C.F/P.IVA: ………………………………………… con sede legale a ……………………………………….. (………) Via/Piazza ….…………………………….……………………………………………………………………. n. .……… iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ………………………………….………… al n. ……………………

(per i cittadini extracomunitari)
il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n. …………………………. rilasciato dalla Questura di ……………………………………………. il ……………………… valido fino al ………………………… per i seguenti motivi …………………………………………………………..………….., che si allega in fotocopia.

presenta
SCIA per manifestazioni temporanee di pubblico spettacolo fino ad un massimo di 200 partecipanti e che si svolgono entro le ore 24 del giorno di inizio, ai sensi e per gli effetti dell’art. 68 (o 69) del T.U.LL.P.S., approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773,

O nell’area privata O nell’area pubblica O nei locali aventi insegna ………………………………………………

in località …………………………………………… Via/Piazza …………….…………………………………. n. …….

A tal fine il sottoscritto

DICHIARA
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76, d.P.R. n. 445/2000), quanto segue:

DESCRIZIONE DELLA MANIFESTAZIONE
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DESCRIZIONE DEI LUOGHI
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ORARIO DI ATTIVITÀ
dalle ore ……… alle ore ………

ALTRE ATTIVITÀ
L’attività verrà svolta congiuntamente con attività di ………………………………………………………………

Superfici destinate all’intrattenimento mq. …………….

Superfici destinate ad altra attività mq. …………….

CARATTERISTICHE DEI LOCALI
Superficie lorda in pianta al chiuso: mq. …………….

Numero posti a sedere …………….

Numero posti in piedi …………….

INSTALLAZIONE ATTREZZATURE
(eventuale)
O installazione strutture ed allestimenti dalle ore _____ del _______ alle ore _____ del _______
O somministrazione alimenti e bevande
O attività di vendita
O spazio soggetto ad autorizzazione della Sovrintendenza ai Beni Artistici ed Architettonici da acquisire prima della presentazione della SCIA

DICHIARA ALTRESÌ

di rispettare le norme contenute nei Regolamenti comunali

di vigilare affinché i frequentatori evitino comportamenti che possano disturbare la quiete delle persone
che la manifestazione non è soggetta ai controlli di prevenzione incendi ed alla verifica da parte della C.V.LL.P.S.
di impegnarsi a vigilare affinché in ogni momento l’effettivo affollamento non superi i duecento partecipanti

REQUISITI SOGGETTIVI
O che, rispetto agli artt. 11 e 92 del R.D. n. 773/31, non trovasi nelle condizioni ostative ivi previste, e pertanto:
O di non avere riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo ovvero di aver ottenuto la riabilitazione;
O di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
O di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per O violenza o resistenza all’autorità e di essere di buona condotta;
O che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell’organismo sopra indicato cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui di cui all’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 (antimafia)

AGIBILITÀ PER PUBBLICO SPETTACOLO
(art. 80 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773)
O che i luoghi, i locali e gli impianti utilizzati per la manifestazione hanno capienza inferiore o pari a 200 persone e, pertanto, si impegna a presentare al Comune almeno ……………. giorni prima della stessa la relazione tecnica di un libero professionista attestante la rispondenza del locale o dell’impianto alle regole tecniche vigenti, come previsto dall’art. 141, comma 2, del R.D. n. 635/1940;
O che lo spettacolo/intrattenimento si svolgerà in locali/luoghi per i quali è già stata rilasciata autorizzazione di agibilità ai sensi dell’art. 80 del R.D. n. 773/1931, con provvedimento Prot. gen. n. …………………………. del ……….. per lo svolgimento dell’attività di …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. e per una capienza di n. ……………. persone e che non verranno installate strutture aggiuntive o che non verrà modificato lo stato dei luoghi.
O di essere in possesso della autorizzazione di agibilità per pubblico spettacolo, Prot. gen. n. …………………. del …………, avente validità biennale ……………………….., per lo svolgimento dello spettacolo/intrattenimento denominato ………………………………………………………. e che nulla sarà modificato. A tal fine si impegna a presentare al Comune almeno ………………. giorni prima della manifestazione:
a) Dichiarazione d’esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato;
b) Dichiarazione di corretto montaggio delle strutture allestite, rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato.
O che i luoghi e gli impianti utilizzati per la manifestazione non sono soggetti alle disposizioni di cui all’art. 80 del T.U.LL.P.S. poichè l’attività verrà esercitata con le seguenti modalità:
O nessuna struttura destinata allo stazionamento del pubblico;
O nessun palco o pedana per gli artisti;
O palco o pedana per gli artisti aventi le seguenti dimensioni: m. …………….. x m. …………………… pari a mq ………………….. senza coperture o sovrastrutture;
O nessun impianto elettrico nè punti luce per illuminazione;
O attrezzature elettriche installate in zona non accessibile al pubblico;
O impianto di amplificazione sonora installato in zona non accessibile al pubblico e non installato su strutture diverse da quelle in dotazione dell’impianto stesso.

A tal fine si impegna a presentare al Comune almeno ………. giorni prima della manifestazione:
O Planimetria della zona interessata con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo;
O Indicazione del numero degli estintori e loro posizionamento;
O Collaudo statico relativo al palco, comprensivo della relazione o certificazione di reazione al fuoco;
O Dichiarazione d’esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato;
O Dichiarazione di corretto montaggio rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato.

che, ai fini della prevenzione incendi, il servizio sarà assicurato dai seguenti responsabili che, per accettazione dell’incarico, appongono la propria firma in calce alla presente:
Sig. ……………………………………………. nato il ………………. a ………………………………….. (……)
Sig. ……………………………………………. nato il ………………. a ………………………………….. (……)
Sig. ……………………………………………. nato il ………………. a ………………………………….. (……)
Sig. ……………………………………………. nato il ………………. a ………………………………….. (……)
che l’assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento sarà assicurata da:
…………………………………………………………………………………………………………………………
che la natura della manifestazione non richiede l’assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento.

LUOGO DELLA MANIFESTAZIONE
O che la manifestazione sarà effettuata:
O in locali di cui il richiedente ha la disponibilità a titolo di ……………………………………………………..
O su area privata scoperta;
O su area pubblica per la quale
CHIEDE
autorizzazione all’occupazione di un’area pubblica in via/piazza …………………………………………………….. per una superficie di m. ……… x m. ……… per un totale di mq. ……… per l’installazione di …………………

IMPATTO ACUSTICO
O che la manifestazione rispetta i limiti di rumore indicati dalla normativa vigente, in quanto:
.…………………………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………………………
O di non essere in grado di rispettare i limiti di rumore indicati dalla normativa vigente e, pertanto, CHIEDE
l’autorizzazione in deroga ai limiti imposti, ai sensi dell’art. …………………. della L.R. n. …………….. e, a tal fine, dichiara:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Si impegna, inoltre, a presentare al Comune almeno ………………….. giorni prima della manifestazione:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

RAPPRESENTANZA
(art. 8 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773)
O che durante la manifestazione sarà rappresentato, ai sensi dell’art. 8 del R.D. n. 773/1931, da:
Cognome ………………………….…………………………… Nome ……….……………………………………….. data di nascita ……/……/………….. luogo di nascita …………………………………………….…………… (………) cittadinanza ………………………………………….. Sesso M F C.F.: …………………………………………………. residente a ……………………………………………………………………………………………………………… (…………..) indirizzo …………………………………….………………………………………………………………… n. .……… Tel. n. ………………………… Cell. n. .………………………… E-mail ………………………………………………… Fax n. ……………………………… che accetta l’incarico e che dichiara di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11 e 92 del R.D. n. 773/1931.

DISCIPLINA PUBBLICO SPETTACOLO
O di essere a conoscenza delle disposizioni normative vigenti in materia di tutela del diritto d’autore (SIAE) e di assistenza e previdenza per i lavoratori dello spettacolo (ove previsto).

SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE
O che nell’ambito della manifestazione verrà effettuata attività di somministrazione di alimenti e/o bevande come da SCIA presentata a parte

Allegati:
O dichiarazione antimafia per soci e amministratori;
O SCIA per somministrazione di alimenti e/o bevande;
O SCIA sanitaria;
O nomina rappresentante/delegato nell’autorizzazione per somministrazione di alimenti e/o bevande;
O copia completa del proprio documento di riconoscimento, in corso di validità, in applicazione dell’art.38 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445;
O disponibilità degli spazi aree locali destinati alla manifestazione e delle vie libere destinate alle vie di fuga;
O programma della manifestazione;
O n. 1 marca da bollo (con esclusione degli enti esenti);
O copia del permesso di soggiorno (solo per i cittadini extracomunitari);
O descrizione
O planimetria di un tecnico iscritto all’Albo dell’area della manifestazione indicante uscite di sicurezza e percorsi di esodo, spazi e loro destinazione, allestimenti, arredi, collocazione estintori, punti luce, illuminazione di emergenza, servizi igienici, ……………………………………………………………..……….
O (eventuale) autorizzazione della Sovrintendenza ai Beni Artistici ed Architettonici;

Ai sensi dell’art. 6 comma 1 e dell’art. 45 comma 2 del D.Lgs. 82/2005, elegge come proprio domicilio informatico il seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) al quale verranno inviate tutte le comunicazioni riguardanti la presente istanza:

………………………………… @pec……………………………….

firma del/della titolare o legale rappresentante

____________________________________
Data ____________

SPAZIO RISERVATO AL COMUNE

DOMANDA RICEVIBILE
DOMANDA IRRICEVIBILE, mancano i seguenti documenti/dichiarazioni:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

INFORMATIVA SULLA PRIVACY
(art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti indicazioni.
Finalità del trattamento: i dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la presente domanda viene resa.
Modalità: il trattamento avverrà si con strumenti cartacei che su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: i dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. n. 241/1990, ove applicabile, ed in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP.
Titolare del trattamento è il SUAP di …………………………………………………………………………………………………………………., il Responsabile è ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..