Modello per Segnalazione Whistleblowing Word e PDF

MODULO DI SEGNALAZIONE INTERNA DI VIOLAZIONI
WHISTLEBLOWING
Ai sensi del D.Lgs. 10 marzo 2023, n. 24

RISERVATO

Istruzioni per la trasmissione riservata

Ente destinatario: [DENOMINAZIONE DELL’ENTE]

Gestore del canale interno: [NOME, FUNZIONE O UFFICIO INCARICATO]

Canale sicuro o recapito: [URL DELLA PIATTAFORMA, INDIRIZZO POSTALE, MODALITÀ DI CONSEGNA O CONTATTO PER RICHIEDERE UN INCONTRO]

Prima dell’utilizzo, verificare la procedura adottata dall’ente. Quando è disponibile una piattaforma informatica protetta, la segnalazione deve essere presentata attraverso tale canale seguendo le istruzioni pubblicate dall’organizzazione.

Trasmissione cartacea con separazione dell’identità
Inserire la Parte A in una prima busta chiusa recante la dicitura “DATI IDENTIFICATIVI”. Inserire la Parte B e gli eventuali allegati in una seconda busta chiusa recante la dicitura “SEGNALAZIONE”. Collocare entrambe in una terza busta chiusa indirizzata al gestore del canale e contrassegnata come “RISERVATA AL GESTORE DEL CANALE WHISTLEBLOWING”.

Attenzione alla posta elettronica
Non inviare il modulo tramite posta elettronica ordinaria o PEC, salvo che la procedura dell’ente preveda espressamente tale modalità e siano state adottate misure tecniche e organizzative idonee a proteggere la riservatezza. I sistemi di posta elettronica possono generare log e metadati capaci di rendere identificabile la persona segnalante.

Il modulo è destinato alla comunicazione di informazioni, compresi fondati sospetti ed elementi relativi a tentativi di occultamento, riguardanti violazioni conosciute nel contesto lavorativo che possono ledere l’interesse pubblico o l’integrità dell’amministrazione pubblica o dell’ente privato.

Non rientrano, di regola, le contestazioni o richieste connesse esclusivamente a un interesse personale della persona segnalante e al suo rapporto individuale di lavoro, né le materie escluse dall’articolo 1 del D.Lgs. 24/2023.

Il gestore del canale rilascia l’avviso di ricevimento entro sette giorni dalla presentazione e fornisce riscontro entro tre mesi, secondo quanto previsto dall’articolo 5 del D.Lgs. 24/2023. La documentazione deve essere conservata per il tempo necessario alla gestione della segnalazione e comunque non oltre cinque anni dalla comunicazione dell’esito finale, ferme le regole applicabili agli eventuali procedimenti conseguenti.

Parte A – Scheda identificativa riservata

Compilare questa parte soltanto se la segnalazione non è anonima. La scheda deve essere conservata separatamente dalla Parte B.

Inserire esclusivamente i dati necessari per consentire l’identificazione, le comunicazioni riservate e l’applicazione delle tutele. Non allegare un documento di identità se non è espressamente richiesto dalla procedura dell’ente.

A1 – Dati della persona segnalante

Nome	[NOME]	Cognome	[COGNOME]
Data di nascita, facoltativa	[GG/MM/AAAA]	Luogo di nascita, facoltativo	[LUOGO]
Recapito personale riservato	[INDIRIZZO POSTALE, TELEFONO O ALTRO RECAPITO]
E-mail personale o canale protetto	[RECAPITO RISERVATO]
Modalità di contatto preferita	[TELEFONO, CANALE SICURO, POSTA O INCONTRO DIRETTO]
Fasce orarie o cautele per il contatto	[INDICARE]

Rapporto con l’ente o con il contesto lavorativo

☐ Lavoratore subordinato o dipendente pubblico
☐ Lavoratore autonomo o collaboratore
☐ Dipendente o collaboratore di fornitore, appaltatore o subappaltatore
☐ Libero professionista o consulente
☐ Volontario o tirocinante, retribuito o non retribuito
☐ Azionista o persona con funzioni di amministrazione, direzione, controllo, vigilanza o rappresentanza
☐ Candidato, persona in fase precontrattuale o in periodo di prova
☐ Ex lavoratore o persona il cui rapporto è cessato
☐ Altro: [SPECIFICARE]

Ente, società o amministrazione interessata	[DENOMINAZIONE]
Unità, ufficio, sede o funzione	[INDICARE]
Qualifica, ruolo o attività svolta	[INDICARE]
Periodo del rapporto	[DAL, AL O IN CORSO]

A2 – Eventuale facilitatore o persona di supporto

Compilazione facoltativa. Indicare soltanto le informazioni necessarie per riconoscere le eventuali tutele e mantenere riservata l’assistenza prestata.

Nome e cognome	[NOME E COGNOME]
Rapporto con il contesto lavorativo	[INDICARE]
Recapito riservato	[INDICARE]

A3 – Collegamento con la Parte B

Codice scelto dalla persona segnalante	[INSERIRE UN CODICE DA RIPORTARE ANCHE NELLA PARTE B]
Data di compilazione della Parte A	[GG/MM/AAAA]

Parte B – Segnalazione

Non inserire in questa parte il nome della persona segnalante. In caso di trasmissione cartacea, collocare la Parte B nella busta contrassegnata come “SEGNALAZIONE”.

B1 – Dati generali della segnalazione

Codice di collegamento con la Parte A	[LASCIARE VUOTO SE LA SEGNALAZIONE È ANONIMA]
Titolo sintetico della segnalazione	[OGGETTO IN POCHE PAROLE]
Ente, società o amministrazione interessata	[DENOMINAZIONE]
Unità, ufficio, sede, processo o contratto	[INDICARE]

☐ Segnalazione identificata tramite Parte A
☐ Segnalazione anonima
☐ Richiesta di incontro diretto con il gestore
☐ Possibile pericolo imminente o palese per il pubblico interesse

Data o periodo iniziale	[GG/MM/AAAA O PERIODO]	Data o periodo finale	[GG/MM/AAAA O IN CORSO]
Luogo fisico o digitale	[INDICARE]	Stato dei fatti	[CONCLUSI, IN CORSO O POSSIBILI]

Modalità di acquisizione delle informazioni

☐ Conoscenza diretta dei fatti
☐ Documenti o dati consultati legittimamente
☐ Comunicazioni ricevute da altre persone
☐ Fondato sospetto basato su elementi concreti
☐ Elementi relativi a un tentativo di occultamento
☐ Altro: [SPECIFICARE]

B2 – Ambito indicativo della violazione

Selezionare, se possibile, una o più voci. La scelta non determina da sola l’ammissibilità giuridica della segnalazione.

☐ Illecito amministrativo, contabile, civile o penale rilevante nel settore pubblico
☐ Condotta rilevante ai sensi del D.Lgs. 231/2001 o violazione del modello organizzativo
☐ Violazione del diritto dell’Unione nei settori indicati dal D.Lgs. 24/2023
☐ Violazione che lede gli interessi finanziari dell’Unione europea
☐ Violazione relativa al mercato interno, alla concorrenza, agli aiuti di Stato o all’imposta sulle società
☐ Atto che vanifica le finalità delle norme applicabili
☐ Condotta diretta a occultare una violazione
☐ Altro ambito previsto dalla procedura interna: [SPECIFICARE]

B3 – Descrizione circostanziata dei fatti

Descrizione cronologica
Indicare che cosa è accaduto o potrebbe accadere, quando, dove, con quali modalità e in quale contesto lavorativo. Distinguere i fatti osservati direttamente dalle valutazioni personali.

[DESCRIZIONE COMPLETA DEI FATTI]

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Elementi concreti, fondati sospetti e tentativi di occultamento

[DOCUMENTI, DATI, CONVERSAZIONI, OPERAZIONI, DECISIONI, ANOMALIE O ALTRI ELEMENTI VERIFICABILI]

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Interesse pubblico o integrità dell’ente potenzialmente lesi

[INDICARE IL POSSIBILE IMPATTO SU RISORSE, LEGALITÀ, SICUREZZA, CONCORRENZA, AMBIENTE, SALUTE, DATI O ALTRI INTERESSI PROTETTI]

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Possibili sviluppi, reiterazione o urgenza

[INDICARE EVENTUALI SCADENZE, RISCHI IMMEDIATI, DISTRUZIONE DI PROVE O POSSIBILE REITERAZIONE]

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B4 – Persone coinvolte e persone informate

Persone cui sono attribuiti i fatti

N.	Nome o elementi identificativi	Ruolo o ente	Condotta attribuita
1
2
3
4

Persone che possono riferire sui fatti

N.	Nome o elementi identificativi	Ruolo o ente	Informazioni possedute
1
2
3
4

Indicare esclusivamente dati pertinenti e necessari. Evitare informazioni manifestamente inutili, dettagli sulla vita privata o categorie particolari di dati non strettamente collegati alla violazione segnalata.

B5 – Documenti, dati e altri elementi di prova

N.	Documento, file o fonte	Data	Rilevanza per i fatti
1
2
3
4
5
6

Non acquisire informazioni o documenti con modalità illecite. Indicare dove si trovano gli originali e allegare copie soltanto se pertinenti. Evitare nomi di file o metadati che possano rivelare inutilmente l’identità della persona segnalante.

B6 – Segnalazioni precedenti e altre iniziative

☐ Non risultano precedenti segnalazioni o comunicazioni sugli stessi fatti
☐ È già stata presentata una segnalazione interna
☐ È stata presentata una segnalazione esterna ad ANAC
☐ È stata presentata denuncia all’autorità giudiziaria o contabile
☐ I fatti sono stati comunicati ad altra autorità o organismo
☐ Non è possibile indicare questa informazione

Data	Destinatario	Canale o protocollo	Esito noto o seguito ricevuto

B7 – Comunicazioni e integrazioni

☐ Posso essere contattato tramite il recapito indicato nella Parte A
☐ Chiedo di comunicare esclusivamente tramite il seguente canale sicuro o codice: [INDICARE]
☐ Chiedo un incontro diretto con il gestore entro un termine ragionevole
☐ Segnalazione anonima senza recapito. Comprendo che potrebbe non essere possibile ricevere avvisi o richieste di integrazione

Ulteriori informazioni utili al gestore

[INDICARE EVENTUALI CAUTELE, DISPONIBILITÀ PER CHIARIMENTI O MODALITÀ SICURE PER TRASMETTERE INTEGRAZIONI]

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B8 – Dichiarazioni finali

La persona segnalante dichiara che, al momento della segnalazione, ha fondato motivo di ritenere vere le informazioni comunicate e che le stesse rientrino nell’ambito del D.Lgs. 24/2023 o della procedura adottata dall’ente. Distingue, per quanto possibile, i fatti conosciuti direttamente dalle informazioni ricevute da terzi, dai sospetti e dalle valutazioni personali.

La persona segnalante prende atto che le tutele non sono garantite nei casi previsti dall’articolo 16, comma 3, del D.Lgs. 24/2023 e che il presente modulo non costituisce autorizzazione ad acquisire o diffondere illecitamente informazioni, documenti o dati personali.

☐ Ho ricevuto o consultato l’informativa sul trattamento dei dati personali disponibile qui: [URL, ALLEGATO O LUOGO DI CONSULTAZIONE]

☐ Comprendo che l’eventuale consenso alla rivelazione della mia identità, quando richiesto dalla legge per specifiche finalità, dovrà essere acquisito separatamente, in modo espresso e informato.

Luogo e data [LUOGO E DATA]

Firma della persona segnalante, solo se identificata ________________________________

Se la segnalazione è anonima, non firmare e non inserire nella Parte B elementi che consentano di identificare indirettamente la persona segnalante, salvo quelli indispensabili per comprendere i fatti.

Appendice – Scheda riservata al gestore

Uso interno. Questa parte non deve essere compilata dalla persona segnalante.

G1 – Ricezione e presa in carico

Codice pratica	[CODICE]	Data di ricezione	[GG/MM/AAAA]
Canale di ricezione	[PIATTAFORMA, POSTA, CONSEGNA O FORMA ORALE]	Gestore assegnato	[NOME O FUNZIONE]
Avviso di ricevimento	[DATA O NON POSSIBILE]	Termine per il riscontro	[DATA]
Custodia separata della Parte A	[LUOGO, SISTEMA O MISURA ADOTTATA]
Soggetti autorizzati che hanno avuto accesso	[NOMI, RUOLI, DATE E MOTIVO]
Misure di riservatezza applicate	[INDICARE]

G2 – Valutazione preliminare e seguito

☐ Segnalazione riconducibile al D.Lgs. 24/2023
☐ Segnalazione estranea all’ambito ma da trattare con riservatezza
☐ Integrazioni richieste alla persona segnalante
☐ Trasmissione ad autorità o ufficio competente con cautele di riservatezza
☐ Archiviazione motivata
☐ Avvio o proposta di ulteriori accertamenti

Motivazione della valutazione preliminare

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Data	Attività svolta	Soggetto incaricato	Esito o documento

G3 – Riscontro, chiusura e conservazione

Data e contenuto sintetico del riscontro	[INDICARE]
Esito finale della procedura	[ARCHIVIAZIONE, TRASMISSIONE, MISURE ADOTTATE O ALTRO]
Data di comunicazione dell’esito finale	[GG/MM/AAAA]
Termine massimo di cancellazione	[NON OLTRE CINQUE ANNI DALLA COMUNICAZIONE DELL’ESITO FINALE, SALVO GLI ATTI DEI PROCEDIMENTI CONSEGUENTI]
Data e modalità di cancellazione	[COMPILARE AL MOMENTO DELL’OPERAZIONE]