Modulo Richiesta Modifica Viabilità

Richiesta di modifica temporanea della viabilità
Il sottoscritto ………………………………………….……… nato a ….………….…………………. il ………………
residente a ………………..……………..………. in via ………………..…………….…….….….. n. …………..
in qualità di:
□ privato cittadino
□ legale rappresentante
□ amministratore unico
□ avente titolo (specificare): …..…………….…………………………………………
della ditta/società ………………..…..……………….. con sede in ………….………………………………….. prov. (…….…) via …………………………………..…………………………………..…………..… n. ……………………
tel. ………………………………………………………….…… cell. ……………………………………………..……….
mail …………..……………………………..…………………… fax ……………………..….………..……….…..

dovendo:
□ eseguire lavori stradali per ………………………………………………….….…………………
□ organizzare l’evento sportivo ………………….……………………………….…………………
□ organizzare l’evento fieristico ………………………………………………….…………………
□ occupare la sede stradale per …………………………………….……………………….……
□ altro ………………………………………………………………………………………..……………
( descrizione intervento / manifestazione / evento )

ai sensi della LEGGE 7 agosto 1990, n. 241

chiede

□ l’emissione di apposita ordinanza per modifiche temporanee alla viabilità.
□ la proroga dell’ordinanza n. ……..………. del …………..………… prot. gen. n. …………………..…

Nello specifico, chiede l’istituzione temporanea dei seguenti provvedimenti di modifica della viabilità:
□ ISTITUZIONE DIVIETO DI SOSTA CON RIMOZIONE FORZATA
□ ISTITUZIONE DIVIETO DI TRANSITO VEICOLARE
□ ISTITUZIONE DIVIETO DI TRANSITO PEDONALE
□ ISTITUZIONE SENSO UNICO ALTERNATO □ con movieri □ con semaforo
□ ISTITUZIONE SENSO UNICO DI MARCIA
□ RIDUZIONE DELLA CARREGGIATA
□ ISTITUZIONE DOPPIO SENSO DI CIRCOLAZIONE
□ ALTRO (specificare):…..………………………………………………………………………….…………………….…;
dal …………… al …………..… dalle ore …….… alle ore ……….. dal civico n. ………… al civico n… ……;
in via …………………….………………………. nel tratto: ……………….…….…………………………………;

quanto sopra

□ perché le dimensioni degli scavi non garantiscono le condizioni minime di sicurezza al traffico
veicolare e pedonale;
□ perché l’installazione del ponteggio o cesata occorrente alla manutenzione del fabbricato di
cui al civico n. …….……… occuperà parte della sede stradale;
□ per garantire le operazioni di montaggio/smontaggio di gru, sollevamento materiale o
attrezzature edili;
□ per garantire il corretto svolgimento dell’evento sopra descritto;
□ altri motivi (specificare): ………………………………….……………….…..…………………………………;

a corredo della presente istanza allego:
□ planimetria del tratto di strada interessato dall’evento/lavori.
□ foto esplicative;

a tal fine, consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e delle conseguenze in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni:

dichiara

che responsabile dell’apposizione, cura e manutenzione della segnaletica stradale temporanea,
che avverrà nel rispetto delle vigenti disposizioni del D. Lgs 285/1992, del D.P.R. 495/1992 e del D.M. 10/7/2002) è:
□ il richiedente
□ il sig. ………..………………………………………… (se diverso dal richiedente)
che sarà sempre reperibile al seguente numero di cellulare ………………..……………. e che
interverrà prontamente al fine di provvedere al ripristino e/o messa in sicurezza del cantiere/luogo
dell’evento;
– di impegnarsi a predisporre installare e mantenere, a propria cura e spese, la segnaletica stradale
temporanea in conformità con il Codice della Strada e suo Regolamento di esecuzione ed attuazione nel
periodo di validità dell’ordinanza;
– di sollevare da ogni responsabilità l’Amministrazione Comunale per la corretta posa della segnaletica di
preavviso, conferma, deviazione, obblighi e divieti determinati dall’ordinanza;
– di impegnarsi alla scadenza del termine indicato nell’ordinanza, a provvedere immediatamente al ripristino
delle condizioni viabilistiche permanenti;
– di attenersi scrupolosamente alle condizioni che l’Amministrazione Comunale stabilirà e di rispettare quanto
previsto in merito dal D. Lgs 30/4/1992 n. 285 – dal D.P.R. 16/12/1992 n. 495 – dalle norme sulla sicurezza ed alle prescrizioni contenute nell’ordinanza.

Data
Firma del richiedente