Fac Simile Relazione Tecnica ex Legge 10

RELAZIONE TECNICA DI PROGETTO PER IL CONTENIMENTO DEI CONSUMI ENERGETICI

Relazione redatta ai sensi dell’articolo 8 del D.Lgs. 19 agosto 2005, n. 192, dell’articolo 125 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380, del D.M. 26 giugno 2015 relativo agli schemi di relazione tecnica e, per quanto applicabile, del D.M. 28 ottobre 2025.

Comune o amministrazione competente	[INDICARE]
Pratica edilizia	[TIPO, NUMERO E DATA]
Protocollo	[INDICARE]
Oggetto dell’intervento	[DESCRIVERE SINTETICAMENTE LE OPERE]
Immobile	[INDIRIZZO COMPLETO]
Committente	[NOME, COGNOME O DENOMINAZIONE]
Progettista responsabile	[NOME, COGNOME, TITOLO E NUMERO DI ISCRIZIONE]
Regime normativo applicato	[INDICARE DISCIPLINA NAZIONALE, REGIONALE E LOCALE, CON DATA DI RIFERIMENTO]
Revisione e data	[REVISIONE] | [GG/MM/AAAA]

Schema nazionale di riferimento

Selezione	Schema	Ambito prevalente
☐	Allegato 1 al D.M. 26 giugno 2015	Nuove costruzioni, demolizioni e ricostruzioni, ristrutturazioni importanti di primo livello, edifici a energia quasi zero
☐	Allegato 2 al D.M. 26 giugno 2015	Ristrutturazioni importanti di secondo livello e riqualificazioni energetiche dell’involucro edilizio, anche con interventi sugli impianti
☐	Allegato 3 al D.M. 26 giugno 2015	Riqualificazione energetica degli impianti tecnici

Modalità di compilazione: ☐ relazione completa; ☐ relazione limitata alle parti interessate dall’intervento; ☐ allegato integrativo al modello nazionale; ☐ altra modalità prevista dalla disciplina regionale o comunale: [INDICARE]. Le parti non interessate devono essere contrassegnate come “non soggette a modifiche” o “non applicabili”, con motivazione quando richiesta.

Il D.M. 28 ottobre 2025, applicabile dal 3 giugno 2026 secondo le relative disposizioni temporali, non introduce un quarto schema nazionale. Fino all’aggiornamento degli schemi, le informazioni nuove non previste dall’Allegato 1, 2 o 3 del D.M. 26 giugno 2015 devono essere riportate nella relazione o in un allegato predisposto dal progettista.

Avvertenza operativa: prima del deposito occorre verificare il modello, il formato di trasmissione e gli eventuali requisiti aggiuntivi previsti dalla Regione, dalla Provincia autonoma, dal Comune o dalla piattaforma telematica competente.

1. Informazioni generali

1.1 Dati dell’intervento e dell’immobile

Ubicazione	[COMUNE, PROVINCIA, CAP, VIA O PIAZZA, NUMERO CIVICO]
Dati catastali	Catasto: [FABBRICATI/TERRENI]; foglio [___]; particella [___]; subalterno [___]
Zona urbanistica	[INDICARE]
Titolo abilitativo	[TIPO DI TITOLO, NUMERO, DATA DI RICHIESTA O PRESENTAZIONE]
Destinazione d’uso	[CATEGORIA AI SENSI DEL D.P.R. 412/1993 E DESTINAZIONE EFFETTIVA]
Numero unità immobiliari	[INDICARE]
Edificio pubblico o a uso pubblico	☐ Sì ☐ No
Edificio sottoposto a tutela	☐ No ☐ Sì, specificare vincolo e provvedimento: [INDICARE]
Descrizione sintetica	[INDICARE STATO DI FATTO, OPERE PREVISTE, PARTI DELL’EDIFICIO E IMPIANTI INTERESSATI]

1.2 Soggetti coinvolti

Ruolo	Nominativo o denominazione	Recapiti e qualifica
Committente	[INDICARE]	[CODICE FISCALE O PARTITA IVA, INDIRIZZO, PEC]
Proprietario	[INDICARE]	[RECAPITI]
Progettista delle opere architettoniche	[INDICARE]	[ORDINE O COLLEGIO, PROVINCIA, NUMERO]
Progettista degli impianti termici	[INDICARE]	[ORDINE O COLLEGIO, PROVINCIA, NUMERO]
Progettista degli impianti elettrici	[INDICARE]	[ORDINE O COLLEGIO, PROVINCIA, NUMERO]
Direttore dei lavori delle opere edilizie e dell’involucro	[INDICARE]	[ORDINE O COLLEGIO, PROVINCIA, NUMERO]
Direttore dei lavori degli impianti termici e di ventilazione	[INDICARE]	[ORDINE O COLLEGIO, PROVINCIA, NUMERO]
Direttore dei lavori degli impianti elettrici e di illuminazione	[INDICARE]	[ORDINE O COLLEGIO, PROVINCIA, NUMERO]
Tecnico incaricato dell’attestazione energetica, se già individuato	[INDICARE O NON ANCORA NOMINATO]	[ORDINE O COLLEGIO, PROVINCIA, NUMERO]
Responsabile per la conservazione e l’uso razionale dell’energia	[INDICARE O NON DOVUTO]	[ESTREMI DELLA NOMINA E ATTESTAZIONE ALLEGATA]

1.3 Classificazione dell’intervento

☐ nuova costruzione; ☐ demolizione e ricostruzione; ☐ ampliamento di volume climatizzato; ☐ ristrutturazione importante di primo livello; ☐ ristrutturazione importante di secondo livello; ☐ riqualificazione energetica dell’involucro; ☐ riqualificazione energetica degli impianti; ☐ sostituzione del generatore; ☐ sola sostituzione dei serramenti; ☐ altro intervento: [INDICARE].

Superficie disperdente complessiva	[___] m²
Superficie disperdente interessata	[___] m², pari al [___] per cento
Impianto termico interessato	☐ Sì ☐ No; descrizione: [INDICARE]
Potenza termica nominale complessiva	[___] kW
Volume climatizzato ante operam	[___] m³
Volume climatizzato post operam	[___] m³
Incremento di volume	[___] m³, pari al [___] per cento; verifica delle soglie del 15 per cento e di 500 m³: [ESITO E NORMA APPLICATA]
Calcoli distinti per ampliamento e parte esistente	☐ allegati ☐ non dovuti; riferimenti: [INDICARE]
Motivazione della classificazione	[RICHIAMARE I PARAMETRI E LE DISPOSIZIONI APPLICATE]
Parti escluse o non modificate	[INDICARE E MOTIVARE]

Per interventi circoscritti compilare le sole parti pertinenti, senza omettere le verifiche espressamente richieste. L’eventuale esonero dalla relazione deve essere verificato sul caso concreto. Le indicazioni MASE del 12 giugno 2026 chiariscono, tra l’altro, che l’installazione di una pompa di calore con potenza termica fino a 15 kW non richiede la relazione prevista dall’articolo 8, comma 1, del D.Lgs. 192/2005. L’esclusione non si estende ad altri interventi compresi nella stessa pratica che siano autonomamente soggetti alla relazione.

2. Fattori tipologici, climatici e geometrici

2.1 Elaborati tipologici allegati

☐ piante di ogni piano con orientamento e destinazione dei locali; ☐ prospetti e sezioni; ☐ indicazione dei sistemi di protezione solare; ☐ elaborati relativi ai sistemi solari passivi; ☐ schemi funzionali degli impianti; ☐ documentazione fotografica; ☐ altro: [INDICARE].

2.2 Parametri climatici

Parametro	Valore	Unità	Fonte o norma
Zona climatica	[___]	[A-F]	D.P.R. 412/1993
Gradi giorno	[___]	GG	[INDICARE]
Altitudine	[___]	m s.l.m.	[INDICARE]
Temperatura esterna invernale di progetto	[___]	°C	[INDICARE]
Temperatura esterna estiva di progetto	[___]	°C	[INDICARE]
Umidità relativa esterna estiva	[___]	%	[INDICARE]
Irradianza solare di progetto	[___]	W/m²	[INDICARE]

2.3 Dati geometrici e condizioni interne

Zona o servizio	Volume lordo m³	Superficie disperdente m²	Superficie utile m²	Temperatura e umidità di progetto
Climatizzazione invernale	[___]	[___]	[___]	[___]
Climatizzazione estiva	[___]	[___]	[___]	[___]
Zona termica [___]	[___]	[___]	[___]	[___]

Rapporto S/V	[___] 1/m
Ricambi d’aria di progetto	[VALORE, PROFILO ORARIO E NORMA]
Portata di ventilazione meccanica	[___] m³/h
Recupero di calore	[PORTATA, EFFICIENZA E CONDIZIONI NOMINALI]
Profili di occupazione e utilizzo	[INDICARE]

3. Involucro edilizio

3.1 Componenti opachi

Codice	Componente e confine	Area m²	U di progetto o Usc	Limite	Esito
OP-01	[PARETE, COPERTURA O SOLAIO]	[___]	[___] W/m²K	[___] W/m²K	☐ Conforme ☐ Non conforme
OP-02	[INDICARE]	[___]	[___] W/m²K	[___] W/m²K	☐ Conforme ☐ Non conforme
OP-03	[INDICARE]	[___]	[___] W/m²K	[___] W/m²K	☐ Conforme ☐ Non conforme
OP-04	[INDICARE]	[___]	[___] W/m²K	[___] W/m²K	☐ Conforme ☐ Non conforme

Codice	U ante operam	U post operam	Isolante e posizione	Massa superficiale	YIE	Elaborato
OP-01	[___] W/m²K	[___] W/m²K	[MATERIALE, SPESSORE E POSIZIONE]	[___] kg/m²	[___] W/m²K	[RIF.]
OP-02	[___] W/m²K	[___] W/m²K	[MATERIALE, SPESSORE E POSIZIONE]	[___] kg/m²	[___] W/m²K	[RIF.]
OP-03	[___] W/m²K	[___] W/m²K	[MATERIALE, SPESSORE E POSIZIONE]	[___] kg/m²	[___] W/m²K	[RIF.]

Chiusure opache apribili e divisori tra unità immobiliari: [INDICARE COMPONENTI, TRASMITTANZE ANTE E POST OPERAM, LIMITI, VERIFICHE ED ESITI, OPPURE MOTIVARE LA NON APPLICABILITÀ].

Stratigrafie e continuità dell’isolamento: [DESCRIVERE MATERIALI, SPESSORI, CONDUCIBILITÀ, RESISTENZE TERMICHE, GIUNTI, NODI COSTRUTTIVI E RIFERIMENTI ALLE SCHEDE DI CALCOLO].

3.2 Componenti trasparenti e schermature

Codice	Orientamento	Area m²	Uw progetto	Uw limite	Fattore solare e schermatura	Esito
TR-01	[___]	[___]	[___] W/m²K	[___] W/m²K	[INDICARE]	☐ Conforme ☐ Non conforme
TR-02	[___]	[___]	[___] W/m²K	[___] W/m²K	[INDICARE]	☐ Conforme ☐ Non conforme
TR-03	[___]	[___]	[___] W/m²K	[___] W/m²K	[INDICARE]	☐ Conforme ☐ Non conforme

Uw dei serramenti esistenti	[VALORI PER CODICE O RIFERIMENTO ALLA TABELLA ALLEGATA]
Cassonetti e componenti accessori	[TRASMITTANZA, TENUTA ALL’ARIA E SOLUZIONE DI PROGETTO]
Permeabilità all’aria	[CLASSE, VALORE E NORMA DI PROVA]
Efficacia dei sistemi schermanti	[METODO, FATTORE DI RIDUZIONE E RISULTATO]
Rapporto tra area solare equivalente estiva e superficie utile	Valore di progetto [___]; limite [___]; ☐ conforme ☐ non conforme

3.3 Ponti termici e verifiche igrotermiche

Codice	Nodo	Metodo	Trasmittanza lineica	Rischio muffa	Condensa interstiziale	Esito
PT-01	[PARETE-SOLAIO O ALTRO NODO]	[ATLANTE O CALCOLO FEM]	[___] W/mK	[INDICARE]	[ASSENTE O GESTITA]	☐ Conforme ☐ Non conforme
PT-02	[INDICARE]	[INDICARE]	[___] W/mK	[INDICARE]	[INDICARE]	☐ Conforme ☐ Non conforme
PT-03	[INDICARE]	[INDICARE]	[___] W/mK	[INDICARE]	[INDICARE]	☐ Conforme ☐ Non conforme

Controllo estivo dell’involucro: [RIPORTARE MASSA SUPERFICIALE, TRASMITTANZA TERMICA PERIODICA, SFASAMENTO, RIFLETTANZA SOLARE O ALTRA VERIFICA APPLICABILE, CON VALORE LIMITE ED ESITO].

4. Integrazioni richieste dal D.M. 28 ottobre 2025 e misure di progetto

Prescrizione o tema	Applicabilità	Soluzione prevista o motivazione	Allegato	Esito
Sistemi alternativi ad alta efficienza	☐ Sì ☐ No	[VALUTAZIONE E SOLUZIONE]	[RIF.]	☐ OK
Teleriscaldamento o teleraffrescamento entro 1.000 m	☐ Sì ☐ No	[VERIFICA, PREDISPOSIZIONE O MOTIVAZIONE]	[RIF.]	☐ OK
Materiali ad alta riflettenza, cool roof e tecnologie passive	☐ Sì ☐ No	[RIFLETTANZA, VALUTAZIONE COSTI-BENEFICI, SOLUZIONE ADOTTATA O MOTIVAZIONE DEL MANCATO UTILIZZO]	[RIF.]	☐ OK
Compensazione climatica	☐ Sì ☐ No	[DESCRIZIONE]	[RIF.]	☐ OK
Dispositivi autoregolanti per ambiente o zona	☐ Sì ☐ No	[DESCRIZIONE O MOTIVAZIONE]	[RIF.]	☐ OK
Misuratori di energia e contabilizzazione	☐ Sì ☐ No	[SERVIZI E DISPOSITIVI]	[RIF.]	☐ OK
BACS e sistemi di automazione e controllo	☐ Sì ☐ No	[CLASSE, FUNZIONI O MOTIVAZIONE TECNICO-ECONOMICA]	[RIF.]	☐ OK
Prevenzione incendi per interventi sull’involucro opaco	☐ Sì ☐ No	[DISCIPLINA E SOLUZIONE APPLICATA]	[RIF.]	☐ OK
Valutazione di sicurezza ai sensi delle NTC, se dovuta	☐ Sì ☐ No	[RIFERIMENTO ALLA RELAZIONE STRUTTURALE]	[RIF.]	☐ OK
Diagnosi energetica o confronto tra soluzioni impiantistiche	☐ Sì ☐ No	[POTENZA, ALTERNATIVE ED ESITO]	[RIF.]	☐ OK

Coordinamento tra involucro, impianti e sicurezza: [DESCRIVERE LE SCELTE COORDINATE E GLI EVENTUALI VINCOLI ANTINCENDIO, STRUTTURALI, ACUSTICI O PAESAGGISTICI CHE INCIDONO SULLE SOLUZIONI ENERGETICHE].

5. Dati relativi agli impianti

5.1 Servizi presenti

☐ climatizzazione invernale; ☐ climatizzazione estiva; ☐ produzione di acqua calda sanitaria; ☐ ventilazione meccanica; ☐ illuminazione, quando pertinente; ☐ trasporto di persone o cose, quando pertinente; ☐ altro servizio: [INDICARE].

Schema impiantistico generale: [DESCRIVERE GENERAZIONE, DISTRIBUZIONE, EMISSIONE, REGOLAZIONE, ACCUMULO, VENTILAZIONE, CONTABILIZZAZIONE E RELATIVI CONFINI DI CALCOLO].

5.2 Generatori e sottosistemi di generazione

Identificativo	Servizio	Tecnologia	Marca e modello	Vettore	Potenza kW	Prestazioni
GEN-01	[H/C/W]	[CALDAIA, POMPA DI CALORE O ALTRO]	[INDICARE]	[INDICARE]	[___]	[RENDIMENTO, COP, SCOP, EER O SEER]
GEN-02	[___]	[INDICARE]	[INDICARE]	[INDICARE]	[___]	[INDICARE]
GEN-03	[___]	[INDICARE]	[INDICARE]	[INDICARE]	[___]	[INDICARE]

Generatore a biomassa	☐ Sì ☐ No; classe e norma di prodotto: [INDICARE]
Combustibili multipli	☐ Sì ☐ No; percentuali previste: [INDICARE]
Microcogenerazione o cogenerazione	☐ Sì ☐ No; PES atteso e procedura di calcolo: [INDICARE]
Teleriscaldamento o teleraffrescamento	☐ Sì ☐ No; fattori di conversione e protocollo: [INDICARE]
Sostituzione del generatore	☐ non prevista ☐ prevista; cambio di combustibile: ☐ Sì ☐ No; cambio di tecnologia: ☐ Sì ☐ No; asseverazione su BACS e dispositivi autoregolanti: ☐ allegata ☐ non dovuta

Generatore	Rendimento al 100%	Rendimento al 30%	Potenza assorbita	Sorgente e lato utenza	Scambiatore o altre caratteristiche
GEN-01	[___]	[___]	[___] kW	[ARIA, ACQUA, TERRENO E FLUIDO UTENZA]	[INDICARE]
GEN-02	[___]	[___]	[___] kW	[INDICARE]	[INDICARE]

5.3 Distribuzione, emissione, regolazione e contabilizzazione

Sottosistema	Tipologia e componenti	Dati di progetto	Regolazione o controllo	Elaborato
Distribuzione	[RETI E FLUIDI]	[TEMPERATURE, PORTATE E PERDITE]	[VALVOLE, POMPE E LOGICHE]	[RIF.]
Emissione	[TERMINALI]	[NUMERO E POTENZA]	[REGOLAZIONE LOCALE]	[RIF.]
Accumulo	[TIPOLOGIA]	[VOLUME E DISPERSIONI]	[LOGICA DI GESTIONE]	[RIF.]
Contabilizzazione	[DIRETTA O INDIRETTA]	[NUMERO DISPOSITIVI]	[LETTURA E RIPARTO]	[RIF.]

Conduzione invernale ed estiva	[CONTINUA, INTERMITTENTE E PROFILI ORARI]
Regolazione climatica centrale	[TIPO E LIVELLI DI PROGRAMMAZIONE]
Dispositivi autoregolanti	☐ presenti ☐ non dovuti ☐ non installati; motivazione: [INDICARE]
Isolamento delle reti	[MATERIALE, CONDUCIBILITÀ, SPESSORI, TRATTI E VERIFICA]

5.4 Ventilazione, evacuazione dei prodotti della combustione e trattamento dell’acqua

Tema	Caratteristiche principali	Norma o criterio	Esito
Ventilazione meccanica	[PORTATE, SFP, RECUPERO E FILTRI]	[INDICARE]	☐ OK
Evacuazione dei prodotti della combustione	[CONDOTTI, TERMINALI E DIMENSIONAMENTO]	[INDICARE]	☐ OK
Trattamento dell’acqua	[TIPO, DUREZZA E CONDIZIONAMENTO]	UNI 8065 vigente o altra norma applicabile	☐ OK
Contatori ACS e reintegro	[PRESENZA, NUMERO E POSIZIONE]	[INDICARE]	☐ OK
Nuovi impianti con potenza superiore a 35 kW	[FILTRO DI SICUREZZA, TRATTAMENTO, SEPARAZIONE DELLE RETI ACS, CONTATORI ACS E REINTEGRO]	[NORMA E PRESCRIZIONE APPLICATA]	☐ OK ☐ Non applicabile

5.5 Dimensionamento

Zona o servizio	Carico di progetto	Potenza installata	Metodo o norma	Esito
Riscaldamento	[___] kW	[___] kW	[INDICARE]	☐ OK
Raffrescamento	[___] kW	[___] kW	[INDICARE]	☐ OK
Acqua calda sanitaria	[PROFILO O LITRI/GIORNO]	[___] kW o [___] litri	[INDICARE]	☐ OK
Ventilazione	[___] m³/h	[___] m³/h	[INDICARE]	☐ OK

Potenza nominale complessiva: [___] kW. Diagnosi energetica o confronto tra alternative: ☐ allegato ☐ non dovuto; riferimento o motivazione: [INDICARE]. Coerenza con i carichi e i profili d’uso: [SINTESI DELLA VERIFICA E DEI MARGINI ADOTTATI].

6. Fonti rinnovabili, impianti elettrici e mobilità

6.1 Copertura da fonti rinnovabili

Grandezza	Obbligo o limite	Valore di progetto	Metodo o fonte	Esito
Copertura rinnovabile per ACS	[___] %	[___] %	[CALCOLO]	☐ Conforme ☐ Non conforme
Copertura rinnovabile per riscaldamento, raffrescamento e ACS	[___] %	[___] %	[CALCOLO]	☐ Conforme ☐ Non conforme
Potenza elettrica rinnovabile	[___] kW	[___] kW	[CALCOLO]	☐ Conforme ☐ Non conforme
Eventuale maggiorazione regionale	[INDICARE]	[INDICARE]	[NORMA]	☐ Conforme ☐ Non applicabile

6.2 Impianti fotovoltaici, solari termici e altre fonti

Impianto	Tecnologia	Potenza o superficie	Orientamento e inclinazione	Accumulo	Schema
Fotovoltaico	[MODULI E INVERTER]	[___] kWp o [___] m²	[AZIMUT E GRADI]	[___] kWh	[RIF.]
Solare termico	[COLLETTORI]	[___] kW o [___] m²	[AZIMUT E GRADI]	[___] litri	[RIF.]
Altra fonte rinnovabile	[TIPO]	[INDICARE]	[INDICARE]	[INDICARE]	[RIF.]

Descrizione e logica di integrazione: [INDICARE CONNESSIONE, AUTOCONSUMO, CONFINE DEL SISTEMA, PRIORITÀ DI FUNZIONAMENTO E COERENZA CON I FABBISOGNI MENSILI].

6.3 Illuminazione, ascensori e altri impianti

Sistema	Ambito	Potenza o efficienza	Controllo	Elaborato
Illuminazione	[ZONE INTERESSATE]	[W, W/m² ED EFFICIENZA]	[PRESENZA E DAYLIGHT]	[RIF.]
Ascensori o scale mobili	[NUMERO, TIPOLOGIA, PORTATA E CORSA]	[POTENZA, CONSUMO PER CICLO O CONTINUO, CLASSE MOTORI E RECUPERO]	[STANDBY E GESTIONE]	[RIF.]
Altro impianto	[DESCRIZIONE]	[INDICARE]	[INDICARE]	[RIF.]

6.4 Infrastrutture per la ricarica dei veicoli elettrici

Edificio con posti auto	☐ Sì ☐ No
Uso e accesso al parcheggio	☐ residenziale ☐ non residenziale ☐ pubblico ☐ privato
Parcheggio	☐ interno ☐ adiacente; numero di posti: [___]
Intervento sul parcheggio o sulle infrastrutture elettriche	☐ Sì ☐ No ☐ non applicabile
Punti di ricarica previsti	[NUMERO, TIPOLOGIA, POTENZA NOMINALE, SMART CHARGING O V2G]
Canalizzazioni	[NUMERO DI POSTI PREDISPOSTI, PERCORSO, DIAMETRO E CARATTERISTICHE]
Misure di sicurezza	[PREVENZIONE INCENDI, MANUTENZIONE E SICUREZZA DEI SOCCORRITORI]
Verifica del requisito	[OBBLIGO APPLICABILE, VALORE RICHIESTO, VALORE PROGETTATO ED ESITO]

7. Metodo di calcolo e risultati

7.1 Metodo, norme tecniche e software

Metodo di calcolo	[NORME UNI/CTI E VERSIONI APPLICATE]
Software	[PRODOTTO, PRODUTTORE E VERSIONE]
Conformità o validazione	[CERTIFICATO CTI, NUMERO, DATA O DICHIARAZIONE DEL PRODUTTORE]
Data del calcolo	[GG/MM/AAAA]
File di calcolo	[NOME, REVISIONE, HASH O ALTRO IDENTIFICATIVO]
Edificio di riferimento	[CRITERI E PARAMETRI APPLICATI]

7.2 Indici di prestazione e rendimenti

Indicatore	Unità	Valore di progetto	Riferimento o limite	Relazione richiesta	Esito
H’T o indicatore applicabile	W/m²K	[___]	[___]	[≤, ≥ O CRITERIO]	☐ Conforme ☐ Non conforme
Asol,est / Asup utile	[___]	[___]	[___]	[≤ O CRITERIO]	☐ Conforme ☐ Non conforme
EPH,nd	kWh/m² anno	[___]	[___]	≤	☐ Conforme ☐ Non conforme
EPC,nd	kWh/m² anno	[___]	[___]	≤	☐ Conforme ☐ Non conforme
EPW,nd	kWh/m² anno	[___]	[___]	≤	☐ Conforme ☐ Non conforme
EPV	kWh/m² anno	[___]	[___]	[CRITERIO]	☐ Conforme ☐ Non conforme ☐ Non applicabile
EPL	kWh/m² anno	[___]	[___]	[CRITERIO]	☐ Conforme ☐ Non conforme ☐ Non applicabile
EPT	kWh/m² anno	[___]	[___]	[CRITERIO]	☐ Conforme ☐ Non conforme ☐ Non applicabile
EPgl,tot	kWh/m² anno	[___]	[___]	≤	☐ Conforme ☐ Non conforme
EPgl,nren	kWh/m² anno	[___]	[___]	[CRITERIO]	☐ Conforme ☐ Non conforme
Rendimento medio stagionale riscaldamento	[___]	[___]	[___]	≥	☐ Conforme ☐ Non conforme
Rendimento medio stagionale ACS	[___]	[___]	[___]	≥	☐ Conforme ☐ Non conforme
Rendimento medio stagionale raffrescamento	[___]	[___]	[___]	≥	☐ Conforme ☐ Non conforme

7.3 Bilancio energetico

Voce	Valore	Unità	Periodo o nota
Energia consegnata o fornita	[___]	kWh/anno	[INDICARE]
Energia primaria rinnovabile	[___]	kWh/m² anno	[INDICARE]
Energia esportata	[___]	kWh/anno	[INDICARE]
Energia rinnovabile prodotta in situ	[___]	kWh/anno	[INDICARE]
Fabbisogno globale di energia primaria	[___]	kWh/anno	[INDICARE]
Emissioni di CO2	[___]	kgCO2/anno	[INDICARE]

7.4 Quadro di sintesi delle verifiche

Numero	Prescrizione o requisito	Applicabilità	Limite	Valore di progetto	Esito e allegato
01	[INDICARE]	[SÌ/NO]	[___]	[___]	☐ OK ☐ NO; [RIF.]
02	[INDICARE]	[SÌ/NO]	[___]	[___]	☐ OK ☐ NO; [RIF.]
03	[INDICARE]	[SÌ/NO]	[___]	[___]	☐ OK ☐ NO; [RIF.]
04	[INDICARE]	[SÌ/NO]	[___]	[___]	☐ OK ☐ NO; [RIF.]
05	[INDICARE]	[SÌ/NO]	[___]	[___]	☐ OK ☐ NO; [RIF.]
06	[INDICARE]	[SÌ/NO]	[___]	[___]	☐ OK ☐ NO; [RIF.]

Edificio a energia quasi zero, se applicabile: ☐ tutti i requisiti vigenti risultano rispettati; ☐ sono rispettati gli obblighi di integrazione delle fonti rinnovabili; ☐ la documentazione di calcolo è allegata; ☐ non applicabile.

8. Valutazioni, deroghe e allegati

8.1 Fattibilità dei sistemi alternativi ad alta efficienza

Soluzioni esaminate: ☐ sistemi decentrati basati su fonti rinnovabili; ☐ cogenerazione o microcogenerazione; ☐ teleriscaldamento o teleraffrescamento efficiente; ☐ pompe di calore; ☐ sistemi ibridi; ☐ monitoraggio e controllo attivo dei consumi; ☐ altra soluzione: [INDICARE].

Alternativa	Fattibilità tecnica	Impatto ambientale	Valutazione economica	Esito o motivazione
Soluzione A	[VALUTAZIONE]	[VALUTAZIONE]	[COSTI E RITORNO]	[INDICARE]
Soluzione B	[VALUTAZIONE]	[VALUTAZIONE]	[COSTI E RITORNO]	[INDICARE]
Soluzione C	[VALUTAZIONE]	[VALUTAZIONE]	[COSTI E RITORNO]	[INDICARE]

Soluzione prescelta e motivazione: [MOTIVARE LA SCELTA IN BASE AI RISULTATI TECNICI, AMBIENTALI ED ECONOMICI E RINVIARE ALL’EVENTUALE RELAZIONE DI FATTIBILITÀ].

8.2 Deroghe, esclusioni e non applicabilità

Disposizione o requisito	Presupposto normativo	Motivazione tecnica	Documentazione
[INDICARE]	[INDICARE]	[DESCRIVERE LE VERIFICHE SVOLTE]	[RIFERIMENTO]
[INDICARE]	[INDICARE]	[DESCRIVERE LE VERIFICHE SVOLTE]	[RIFERIMENTO]

8.3 Documentazione allegata

☐ piante con orientamento, uso dei locali e componenti costruttivi; ☐ prospetti e sezioni con sistemi di protezione solare; ☐ elaborati relativi ai sistemi solari passivi; ☐ schemi funzionali degli impianti e dispositivi di sicurezza; ☐ stratigrafie e tabelle dei componenti opachi; ☐ tabelle dei componenti finestrati e dati di permeabilità all’aria; ☐ calcoli dei ponti termici e verifiche igrotermiche; ☐ relazione di fattibilità dei sistemi alternativi; ☐ calcoli energetici completi e report del software; ☐ schede tecniche dei componenti impiantistici; ☐ calcoli e schemi degli impianti alimentati da fonti rinnovabili; ☐ verifica delle infrastrutture di ricarica; ☐ valutazioni antincendio o strutturali; ☐ attestazione del responsabile per la conservazione e l’uso razionale dell’energia, se dovuta; ☐ altro: [INDICARE].

8.4 Attestazione del responsabile per la conservazione e l’uso razionale dell’energia, se dovuta

Soggetto obbligato ai sensi dell’articolo 19 della Legge 10/1991	☐ Sì ☐ No
Responsabile nominato	[NOME, COGNOME, ESTREMI DELLA NOMINA]
Esito della verifica prevista dall’articolo 26, comma 7, della Legge 10/1991	[ATTESTAZIONE E RIFERIMENTO ALL’ALLEGATO]
Luogo, data e firma	[INDICARE]

9. Dichiarazione di rispondenza e firme

Professionista dichiarante	[NOME E COGNOME]
Ordine o Collegio	[DENOMINAZIONE, PROVINCIA E NUMERO DI ISCRIZIONE]
Disciplina di competenza	[EDILE, TERMOTECNICA, ELETTRICA, ILLUMINOTECNICA O ALTRA]
Domicilio professionale	[INDIRIZZO E PEC]

Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 15, commi 1 e 2, del D.Lgs. 19 agosto 2005, n. 192, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni previste dalla normativa vigente per dichiarazioni non veritiere e documenti non conformi, dichiara sotto la propria personale responsabilità, per quanto di competenza, che:

☐ il progetto relativo alle opere descritte è rispondente alle prescrizioni del D.Lgs. 192/2005 e dei relativi decreti attuativi vigenti, come integrati dalla normativa regionale applicabile;

☐ sono stati verificati e rispettati, quando dovuti, gli obblighi vigenti di integrazione delle fonti rinnovabili, compresi quelli previsti dall’Allegato III del D.Lgs. 199/2021, come modificato, e dalle eventuali disposizioni regionali;

☐ le informazioni contenute nella presente relazione corrispondono a quanto riportato o desumibile dagli elaborati progettuali allegati;

☐ le informazioni ulteriori richieste dal D.M. 28 ottobre 2025 e non previste dagli schemi del D.M. 26 giugno 2015 sono comprese nella presente relazione o nei relativi allegati;

☐ le esclusioni, le deroghe e le non applicabilità sono motivate e documentate nei paragrafi e negli allegati richiamati.

Luogo e data	[LUOGO], [GG/MM/AAAA]
Firma e timbro del professionista	[FIRMA]

9.1 Sottoscrizioni per competenza

Disciplina	Professionista	Ordine e numero	Firma	Data
Progetto edilizio e involucro	[NOMINATIVO]	[INDICARE]	[FIRMA]	[DATA]
Impianti termici e ventilazione	[NOMINATIVO]	[INDICARE]	[FIRMA]	[DATA]
Impianti elettrici e illuminazione	[NOMINATIVO]	[INDICARE]	[FIRMA]	[DATA]
Altra competenza	[NOMINATIVO]	[INDICARE]	[FIRMA]	[DATA]

9.2 Registro delle revisioni

Revisione	Data	Descrizione della modifica	Redatto	Verificato
00	[DATA]	Prima emissione	[SIGLA]	[SIGLA]
01	[DATA]	[DESCRIZIONE]	[SIGLA]	[SIGLA]
02	[DATA]	[DESCRIZIONE]	[SIGLA]	[SIGLA]

9.3 Quadro finale di deposito

Amministrazione o portale	[COMUNE, SUE O PIATTAFORMA REGIONALE]
Nome e versione del file	[DENOMINAZIONE_FILE_REVISIONE]
Formato e sottoscrizione	[PDF/A, FIRMA DIGITALE O ULTERIORI REQUISITI LOCALI]
Data di trasmissione	[GG/MM/AAAA]
Protocollo o identificativo	[NUMERO, DATA E CODICE PRATICA]
Impronta del file, se utilizzata	[ALGORITMO E HASH]